Identitas Pelapor

* Nama Lengkap

* Nomor KTP

* Jabatan/pangkat/golongan

* Nama instansi/unit kerja

* Email

* Nomor telpon/HP

* Alamat

Data Penerimaan Gratifikasi

* Jenis penerimaan

* Harga/nilai nominal/taksiran

* Event penerimaan

* Tempat

* Tanggal

Pemberi Gratifikasi

* Nama

* Pekerjaan

* Jabatan

* Email

* Nomor telpon/HP

* Alamat

* Hubungan dengan pemberi

Alasan dan Kronologi

* Alasan pemberian

* Kronologi penerimaan

* Catatan tambahan

Penerima Gratifikasi

* Nama

* NIP

* Jabatan

* Unit kerja Eselon 2

* Jenis gratifikasi