Pelaporan Gratifikasi

Identitas Pelapor
Nama Lengkap	:
Nomor KTP	:
Jabatan/Pangkat/Golongan	:
Nama Instansi/Unit Kerja	:
Email	:
Nomor Telpon/HP	:
Alamat	:

Data Penerimaan Gratifikasi
Jenis Penerimaan	:
Harga/Nilai Nominal/Taksiran	:
Event Penerimaan	:
Tempat	:
Tanggal	:

Data Pemberi Gratifikasi
Nama	:
Pekerjaan	:
Jabatan	:
Email	:
Nomor Telpon/HP	:
Alamat	:
Hubungan dengan Pemberi	:
Alasan	:
Kronologi	:
Catatan Tambahan	: